TOSA NO IPPHU

MENU
  • ホーム
  • メニュー
  • アクセス

close

〒780-0822 高知県高知市はりまや町1-6-1

  1. ホーム
  2. モニターキャンペーン
  3. 応募フォーム

モニターキャンペーン応募フォーム

皆様のご応募を、こころよりお待ちいたしております!
当選者は毎月5日迄に発表させて頂きます。
どうぞお見逃しなく!!

 

お名前※

お名前(フリガナ)※

セイ

メイ

郵便番号※

-

住所※



市区町村名(例:高知市)


番地・ビル名(例:2494-1)
住所は2つに分けてご記入いただけます。マンション名は必ず記入してください。

電話番号※

- -

メールアドレス※



確認のため2度入力してください。

年齢

今までご来店いただいた店舗

応募について一言

  • ※携帯メールをご利用で、ドメイン指定受信設定をされている場合、「hayama.ippu@gmail.com」からの受信を許可くださいませ。
  • ※このフォームから送信される個人情報は、葉山・土佐の一風のプライバシーポリシーに則り管理されます。